Transformar los sistemas heredados en una experiencia moderna de seguro médico | hioscar Blog | Oscar
Transformar los sistemas heredados en una experiencia moderna de seguro médico
La construcción de un proceso y una pila de tecnología de operaciones de seguros moderna es una tarea enorme. Lo estamos haciendo de todos modos.
Tras bambalinasNuestra cultura
8 min read
Jesse Horowitz
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La tecnología está estrechamente entretejida en el tejido de nuestra vida diaria. Lo usamos para recibir paseos, pedir comida, consultar las previsiones meteorológicas, pagar nuestras tarjetas de crédito y transmitir programas de televisión a nuestros teléfonos inteligentes. Pero incluso algo tan simple como actualizar su propia dirección postal es un desafío en el sistema de atención médica actual.
El problema es que la tecnología que potencia el seguro médico es, en su mayor parte, antigua y anticuada, y no fue construida para jugar bien con otros sistemas. En el caso de la actualización de una dirección, por ejemplo, la página de perfil en línea de un miembro puede no hablar con la base de datos de miembros de la aseguradora, y la base de datos de miembros puede no hablar con el sistema de procesamiento de reclamos. En ese caso, alguien tiene que actualizar manualmente cada ubicación para reflejar la nueva información, lo que lleva mucho tiempo y ofrece un amplio margen para que se introduzcan errores.
Esta experiencia de usuario menos que ideal se ha mantenido en el status quo en la atención médica durante años. Antes de que los productos basados en la web se generalizaran, los consumidores simplemente llamaban a su compañía de seguros para pedir ayuda, por lo que no había una necesidad urgente de solucionar los problemas de integración del sistema. Ahora, podemos acceder a partes y partes de nuestra información médica en línea (resultados de pruebas en el portal de un laboratorio, recetas en un portal de farmacia y reclamos en un portal de seguros), pero todos están desconectados, dejándonos en nuestras manos unir todo. . Esta no es la experiencia web perfecta que esperamos.
Para ponerse al día, la industria tiene que hacer la transición a una tecnología moderna, flexible e integrada. Pero la única forma en que esto puede suceder es si se construye desde cero, utilizando los últimos estándares de programación, replicando todas las reglas complejas y flujos de trabajo actualmente vigentes, y desarrollando un tejido conectivo fuerte entre cada parte.
No es sorprendente que las aseguradoras se hayan quedado con los sistemas antiguos durante tanto tiempo. Reconstruir toda la infraestructura tecnológica de seguros es una empresa enorme y complicada, algunos incluso podrían decir que imposible. Pero para Oscar, es un imperativo.
Poseer la pila
Desde el primer día, Oscar ha tenido una visión ambiciosa de lo que debería ser la experiencia del cuidado de la salud: fácil, ágil y transparente. El objetivo final siempre ha sido “poseer la pila”, lo que significa que el equipo construiría y mantendría su propio sistema de extremo a extremo que impulsa todas las partes del ecosistema de operaciones de seguros para brindar una experiencia perfecta a los afiliados.
Jesse Horowitz, vicepresidente de tecnología y operaciones de reclamaciones de Oscar, lo explica de esta manera:
“Oscar se fundó para brindar una experiencia de atención médica conectada e impulsada por el consumidor. No puede cumplir esa promesa sin construir sus propios sistemas desde cero. Necesitamos poseer la tecnología de un extremo a otro para poder analizar en profundidad nuestros flujos de trabajo y realizar cambios rápidos cuando sea necesario. Así que eso es lo que estamos haciendo".
El equipo lleva aproximadamente tres años en el proceso. Ha sido un largo camino para llegar a donde están hoy, y todavía les queda un largo camino por recorrer, pero están comprometidos a largo plazo.
Oscar 1.0: Impulsado por infraestructura subcontratada
Aunque el equipo quería construir su propio sistema de seguros desde el principio, no era factible retrasar el lanzamiento de un producto hasta después de desarrollar, probar e implementar una infraestructura de seguros totalmente nueva. Al principio, Oscar contrató proveedores externos para administrar las operaciones de seguros, que incluían todo, desde procesamiento de reclamaciones hasta pagos para adjudicación de beneficios a proveedores y verificación de datos de miembros. Esta no es una configuración inusual; muchas empresas de atención médica (y nuevas empresas de tecnología, para el caso) utilizan proveedores para tipos similares de tareas operativas para comenzar a funcionar rápidamente.
Trabajar con los proveedores al principio fue beneficioso de varias maneras. Thorsten Wirkes, vicepresidente de operaciones de seguros de Oscar, dice: "La empresa no podría haber salido al mercado cuando lo hizo, o haber crecido hasta la etapa actual, sin el apoyo inicial de nuestros proveedores".
Con más de 30 años de experiencia operativa y conocimiento de la industria en su haber, estos proveedores le brindaron a Oscar una visión profunda de cómo ejecutar un motor de operaciones de seguros. Esto liberó al equipo para centrarse en el desarrollo de su tecnología para el consumidor, planes, contratos de red e infraestructura de atención al cliente antes para abrir la inscripción para el año del plan 2014.
Aun así, el equipo sabía que la subcontratación era solo una solución a corto plazo. Desde el principio, se encontraron con desafíos operativos que podrían causar problemas en el futuro. El mayor problema fue la escala: con solo un pequeño equipo en su lugar, los proveedores lucharon por mantenerse al día con el creciente volumen de solicitudes para respaldar los productos en evolución de Oscar y la base de afiliados en rápido crecimiento.
Esto llevó a Oscar a la fase dos de su enfoque: operaciones internas utilizando tecnología existente.
Oscar 2.0: operaciones internas, tecnología heredada
Oscar comenzó a explorar la posibilidad de adquirir la base de código de su proveedor principal y las operaciones de internalización desde el principio. Sin embargo, debido a la complejidad del trabajo y los términos del contrato, tomó un tiempo arreglar los detalles.
Transición operativa
En el otoño de 2015, el equipo de facturación y elegibilidad de Oscar comenzó a capacitarse en el lugar con el proveedor como primer paso en el proceso de transición. Pasaron cinco meses aprendiendo del personal del proveedor antes de trasladar las operaciones a la sede de Oscar en febrero de 2016. En agosto de 2016, el procesamiento de reclamos, la administración de redes y la configuración del sistema también comenzaron a pasar a Oscar, concluyendo en enero de 2017.
El equipo de operaciones de OG Oscar, listo para la capacitación in situ. *
Una vez que las operaciones se trasladaron internamente, el equipo pudo impulsar algunas eficiencias inmediatas al optimizar su proceso. En el transcurso de 3 meses, ellos:
Reducción de errores de facturación (>81 defectos de elegibilidad por cada 100.000 afiliados).
Velocidad de procesamiento de facturas mejorada (99% dentro del plazo de pago puntual frente al 93% anterior).
Los reclamos se resolvieron con mayor rapidez (menos de 3 días de inventario de reclamaciones frente a mas de 7 días antes).
Tasas de readjudicación reducidas (95% de los problemas y escaladas resueltos en menos de 2 días frente a más de 5 días antes).
Se aceleró la configuración de nuevos beneficios y contratos (1 día frente a más de 7 días antes).
Transición tecnológica
A medida que avanzaban las operaciones, el equipo de ingeniería de Oscar comenzó a ejecutar el código base del proveedor en los servidores de la empresa. Luego vinieron meses de pruebas para garantizar que la versión de Oscar funcionara exactamente como el sistema existente. El equipo también se aseguró de que su instancia del código se sincronizara con las soluciones técnicas que ya habían creado para agilizar las interacciones entre los sistemas internos de Oscar y el código del proveedor.
En febrero de 2017, el equipo pasó una tarde de sábado con los nudillos en blanco implementando su versión del código y desconectando la versión del proveedor. Contuvieron la respiración mientras comenzaban a trabajar con el sistema en vivo.
El momento de la verdad...
¡Justo en el clavo! Todo se comportó como se esperaba. El lanzamiento fue la culminación de 7 meses de trabajo de desarrollo, un cronograma increíblemente ajustado para una empresa tan compleja. Fue un gran logro para el equipo.
Oscar 3.0: Construcción de una infraestructura moderna de operaciones de seguros
Hoy en día, el equipo de ingeniería está trabajando duro para hacer realidad la visión original de Oscar. Actualmente están desarrollando una nueva plataforma para manejar los flujos de trabajo de procesamiento de reclamos, la adjudicación de beneficios y las autorizaciones previas, programadas para implementarse en 2018.
Junto con la construcción de la nueva infraestructura técnica, el equipo de operaciones está desarrollando flujos de trabajo que impulsarán eficiencias adicionales en el nuevo sistema, que incluyen:
Elegibilidad de procesamiento automático y facturación para reducir el margen de error manual.
Mejor seguimiento del intercambio de datos con los socios para garantizar información actualizada.
Configuración más matizada de los contratos y beneficios de los proveedores para eliminar aún más los reclamos denegadas o retrasadas
Supervisión más estricta de fraude y abuso para evitar facturas innecesarias para los afiliados.
Thorsten dice: “El objetivo final es reducir la variación operativa tanto como sea posible. El nuevo sistema anticipará cómo se debe procesar una reclamación. Esto ayudará al equipo a determinar qué palancas utilizar para lograr los resultados de tiempo, costo y precisión deseados".
Jesse lo expresa de esta manera: “Tenemos la oportunidad de revisar lo que significa * correcto * en el contexto de un sistema de reclamos complejo. Es una tarea abrumadora, pero también una oportunidad realmente emocionante para nosotros".
Una vez que la infraestructura principal se ponga a prueba en la segunda mitad de 2017, el equipo comenzará a desarrollar nuevas bases de datos de elegibilidad e información de miembros, así como a construir conexiones entre cada parte del sistema y las herramientas internas existentes para que todo se vincule a la perfección.
Este proceso no sucederá de la noche a la mañana. Cada pieza del sistema se probará, perfeccionará y desplegará de manera exhaustiva para garantizar que las operaciones diarias se mantengan sin problemas.
“A veces tengo esta imagen en mi mente de un puente viejo con un puente nuevo a su lado. Estaremos en ese modo por un tiempo, conduciendo un poquito de tráfico sobre el nuevo puente, y luego moviendo más tráfico sobre él hasta que, finalmente, podamos deshacernos del viejo puente ”, dice Jesse.
Una nueva base para las herramientas de seguro médico del consumidor
Una vez que se implementen estos nuevos sistemas y procesos de apoyo, el equipo puede comenzar a transformar radicalmente la experiencia del seguro médico para los consumidores. Sobre la base de esta base sólida, Oscar puede brindar a los miembros más control sobre sus datos, comunicaciones, citas y atención médica.
Actualizar una dirección es solo una pequeña estrella en una galaxia de posibilidades. Imagine poder buscar un especialista cercano y altamente calificado que coincida con sus preferencias de género e idioma, programar una cita en un momento conveniente, obtener una autorización previa para un tratamiento del médico y ver los resultados de laboratorio y las facturas después, todo en un portal en línea al que puede acceder desde cualquier lugar.
Así es una experiencia de atención médica basada en tecnología moderna. Ese es el futuro que Oscar se esfuerza por hacer realidad.