Cómo funciona el seguro médico: una introducción al riesgo compartido | hioscar Blog | Oscar
Cómo funciona el seguro médico: una introducción al riesgo compartido
¿Qué tan bien entiende lo que está comprando? Analicemos el riesgo compartido y su impacto en su plan.
Cómo funciona el seguro Seguro médico de Oscar
7 min read
Share article
El seguro le brinda protección financiera contra las cosas malas que suceden en la vida. Como el viejecito que se raspa el parachoques en el estacionamiento. O su gato que derriba una vela y prende fuego a su sofá. O su sobrino que deja caer a su iPhone y rompe la pantalla (por tercera vez).
Generalmente, el seguro funciona porque la probabilidad de que le suceda algo desafortunado (el riesgo) es baja. El resto del tiempo, usted es responsable de cuidar su automóvil, su hogar y sus bienes personales. El seguro solo entra en la ecuación cuando algo sale mal.
Pero el seguro médico ... el seguro médico es especial. Si bien se basa en el mismo tipo de modelo que otros tipos de seguro, es mucho más complicado y probablemente lo usará * mucho * más a menudo.
Estas son las malas noticias: si no se toma el tiempo para comprender cómo funciona realmente el seguro médico, es fácil tomar decisiones financieramente lamentables en lo que respecta a su atención médica y cobertura. Lo que significa que deberías dedicar un tiempo a aprender sobre ello.
Estas son las buenas noticias: estamos aquí para facilitar las cosas.
Esta es su introducción al riesgo y cómo funciona en los seguros médicos. Analicemos el modelo de riesgo subyacente en el que se basa el seguro, por qué es importante y cómo afecta su capacidad para comprar (y mantener) un plan de seguro médico.
Un componente importante de todos los seguros de salud es el riesgo compartido. Aquí hay un ejemplo rápido de cómo funciona.
Supongamos que compra un seguro para su automóvil nuevo. Usted y todas las demás personas que compran un plan de su compañía de seguros forman parte de un grupo.
Dentro de este grupo, los autos de la mayoría de las personas están seguros durante el año y, afortunadamente, también lo es el suyo. Pero algunas personas desafortunadas sufren daños por accidentes y desastres naturales. La compañía de seguros utiliza el dinero que todos pagaron por sus planes de seguro para cubrir los daños de estos pocos vehículos.
Ta da! Oficialmente ha compartido el riesgo con todos en el grupo al pagar primas en el mismo bote. Este dinero se utiliza para pagar cualquier problema de automóvil que tengan las personas de su grupo (¡incluido usted!) Durante el año.
En el seguro médico, el riesgo compartido funciona de la misma manera. Un grupo de personas que han comprado planes de la misma fuente comparten el "riesgo" de sus necesidades de salud individuales. La diferencia clave es que obtiene más valor del seguro de salud que del seguro de automóvil, porque también puede usarlo para pagar la atención de rutina cuando la necesite, además de proteger su cuenta bancaria del costo de una emergencia médica.
A diferencia de otros tipos de seguro, cuando se trata de seguro médico, el riesgo se comparte de tres formas diferentes:
Por la compañía de seguros y las personas que les compran planes (llamados afiliados).
Por la compañía de seguros y los profesionales médicos que atienden a sus afiliados.
Al compartir el riesgo, usted, su compañía de seguros y los médicos / hospitales están protegidos de asumir individualmente los costos de aquellos que necesitan mucha atención médica o tienen emergencias médicas durante el año.
Desde una perspectiva estadística, la distribución de riesgos funciona mejor cuando hay más personas en un grupo, y esto es especialmente cierto en el caso de los seguros de salud. Si sólo se inscriben las personas enfermas, entonces la probabilidad de riesgo es alta en todos los casos, y todos - consumidores, aseguradores y profesionales médicos - terminan pagando más. Si hay una buena mezcla de personas sanas y enfermas, la probabilidad de riesgo es menor, y los costos se mantienen bajos.
¿Por qué debería participar en el riesgo compartido?
Si es una persona sana, podría parecer una locura pagar mucho dinero todos los meses por un seguro. ¿Por qué poner el dinero que tanto le costó ganar en una olla con un grupo de personas que podrían enfermarse? Lo entendemos.
Pero esto es lo que pasa con la vida: es impredecible. Puede que esté sano hoy, pero algo podría cambiar literalmente de la noche a la mañana. Al comprar un seguro de salud, se protege de los costos médicos imprevistos y continuos que podrían ejercer presión sobre sus finanzas o, en el peor de los casos, llevarlo a la bancarrota. NerdWallet informado en 2013 que más del 20% de los adultos en Estados Unidos luchó para pagar sus facturas médicas, y tres de cada cinco bancarrotas se debieron a facturas médicas.
Tener un seguro médico proporciona más que una cobertura médica. Le da la tranquilidad de que no tendrá una situación financiera catastrófica cuando se enfrente a un problema de salud. Y seamos honestos: luchar con sus finanzas es lo último que quiere hacer cuando está enfermo o lesionado.
Si tiene un “mayor riesgo médico”, ¿paga más por el seguro médico?
Las reglas sobre riesgo, precios y acceso al plan son diferentes de lo que solían ser. Antes de que se aprobara la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio en 2010, las compañías de seguros variaban sus precios para cada persona individual, e incluso les negaban la cobertura a algunas personas. sobre factores de riesgo como la edad y el historial de salud. En la actualidad, para planes individuales y para grupos pequeños, todas las personas de la misma edad pagan la misma cantidad por el mismo plan de una aseguradora específica en la misma región, independientemente de su historial médico o condición actual.
Estos son algunos de los cambios clave de ACA que están vigentes hoy:
Las aseguradoras no pueden evitar que las personas de alto riesgo se registren debido a una condición preexistente, que incluye todo, desde tomar ansiolíticos medicamentos a tener diabetes a ser un sobreviviente de cáncer.
A las personas con problemas de salud no se les puede cobrar más que a las personas sanas por el mismo plan.
No se puede cobrar más a las mujeres que a los hombres por el mismo plan.
Cada plan de seguro de salud individual o de grupo pequeño debe proporcionar un conjunto básico de beneficios de salud esenciales. Estos beneficios incluyen, por ejemplo, chequeos y vacunas anuales gratuitas, y cobertura para atención de maternidad y recién nacidos, manejo de enfermedades crónicas y servicios de salud mental, entre otros.
Ahora existen límites federales sobre cuánto pueden variar las aseguradoras sus precios según la edad de una persona. Los estados individuales han establecido pautas aún más estrictas sobre las diferencias de precios relacionadas con la edad (o las han prohibido por completo).
¿Qué sucede si pierde su seguro médico?
Perder su seguro médico es un gran negocio. A diferencia de, digamos, su suscripción de transmisión de TV, existen reglas estrictas sobre cuándo puede inscribirse en un seguro médico y qué sucede si no realiza los pagos durante la mitad del año.
En la mayoría de los casos, solo puede inscribirse en un seguro médico durante la Inscripción abierta, un período de inscripción anual que comienza el 1 de noviembre y generalmente se extiende hasta diciembre. Esto evita que las personas se inscriban solo * después * de que se enfermen o se lesionen, lo que afectaría las primas de todos.
Si no se inscribe durante la Inscripción abierta o si su plan se cancela porque no pagó sus primas mensuales a tiempo , entonces tienes que esperar hasta el próximo año para inscribirte, a menos que tengas una circunstancia de calificación especial.
Palabras de despedida
Muchas de las reglas aparentemente arbitrarias sobre cómo funciona el seguro, cuándo puede obtener un seguro y por qué su plan podría cancelarse se basan en un modelo de riesgo subyacente y las complejidades que se derivan de él.
Algunos consejos de despedida:
Obtenga un seguro médico, incluso si cree que no lo necesita . Los costos potenciales de no tener un plan exceden con creces el dinero que ahorrará si no tiene seguro.
No olvide inscribirse en un plan durante la Inscripción abierta . Si lo olvida, no podrá obtener seguro hasta el el próximo año (a menos que ocurra una circunstancia especial), que lo pone en riesgo financiero.
No pierda los pagos de su prima . Si su plan se cancela, no estará protegido si tiene una emergencia médica.
