Tener cobertura no siempre significa que sea gratis: esto es lo que realmente significa "beneficio cubierto" | hioscar Blog | Oscar
Tener cobertura no siempre significa que sea gratis: esto es lo que realmente significa "beneficio cubierto"
¿"Cubierto" siempre significa gratis? Conozca la verdad sobre su seguro médico, incluyendo deducibles y copagos.
Cómo funciona el seguro
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Imagínese lo siguiente: James lleva meses sufriendo un dolor de rodilla constante y molesto tras una carrera larga y, finalmente, acude a su médico primario. Cuando su médico le sugiere que consulte a un fisioterapeuta, James consulta inmediatamente el portal en línea de su seguro para ver si la visita al especialista está cubierta. Al ver la palabra «cubierto» junto al servicio, siente una sensación de alivio, dando por hecho que no tendrá que pagar nada de su bolsillo. Sin embargo, como muchos de nosotros, James recibe una factura inesperada y se da cuenta de que estar cubierto no siempre significa que un servicio sea gratuito.
A todos nos ha pasado. Pero en el mundo de los seguros, «cubierto» simplemente significa que su plan de seguro tiene un acuerdo con su médico para ayudar a pagar un servicio. No siempre significa que el servicio sea gratuito. Para que algunos servicios estén cubiertos, se requiere una autorización previa a fin de garantizar que el servicio sea médicamente necesario.
Por qué "cubierto" no siempre significa $0
Cuando un servicio de atención médica está cubierto, significa que su plan de salud contribuye a su pago. Esto no significa automáticamente que usted no tenga que asumir gastos de bolsillo. A continuación, le presentamos las tres formas principales en que usted y su plan de seguro médico comparten los costos de los servicios cubiertos:
Deducible: La cantidad en dólares que debe pagar de su bolsillo por los servicios cubiertos antes de que su plan de seguro médico comience a cubrir los gastos de su atención médica.
Copago: Una cantidad fija que usted paga por las citas, los servicios, el equipo médico o las recetas médicas cubiertas. Los copagos varían según el tipo de servicio recibido. Por ejemplo, el copago por una visita al médico puede ser más alto que el copago por una receta médica de un medicamento genérico común.
Coseguro: El coseguro es la parte del costo de un servicio cubierto que le corresponde pagar a usted, y suele expresarse como un porcentaje. El coseguro se calcula como un porcentaje de la cantidad permitida por el servicio. Por lo tanto, si un servicio cuesta $100 y su coseguro es del 20 %, usted deberá pagar $20, y su compañía de seguros pagará los $80 restantes.
La excepción: la atención médica preventiva
Existe una gran excepción: la atención médica preventiva. La mayoría de los planes de salud están obligados a cubrir la atención médica preventiva sin costo alguno para usted, siempre y cuando vea a un médico de su red. La atención médica preventiva incluye servicios como sus chequeos físicos anuales, ciertos exámenes y vacunas.
Los cuidados preventivos son proactivos y se centran en mantener su salud y detectar posibles problemas antes de que aparezcan los síntomas. Por el contrario, la atención diagnóstica es reactiva y se utiliza para investigar, monitorear o tratar un síntoma o una afección ya existentes. Debido a esta diferencia, los cuidados preventivos por lo general están cubiertos sin costo alguno para usted, mientras que la atención diagnóstica a menudo requiere un costo compartido, como un copago o un deducible.
Preguntas frecuentes: Cómo funcionan sus beneficios
¿Cómo puedo saber si un servicio está cubierto?
Puede consultar sus beneficios y su cobertura en su cuenta en línea o en la app. También puede llamar al número que figura en el reverso de su tarjeta de seguro y hablar con un representante, quien podrá realizar un chequeo de los detalles de su plan, informarle si un servicio está cubierto y cuánto podría tener que pagar en función de distintos factores, como deducibles, copagos y coseguros específicos de su plan.
¿Qué sucede si veo a un médico fuera de la red?
Si acude a un proveedor fuera de la red, un servicio que normalmente estaría «cubierto» podría costarle mucho más, o incluso no estar cubierto en absoluto. Intente siempre permanecer dentro de la red para ahorrar dinero.
¿Por qué me han cobrado un examen físico gratuito?
En ocasiones, si menciona un nuevo problema de salud durante una visita preventiva, es posible que el médico clasifique parte de la visita como servicio de diagnóstico, lo que podría dar lugar a un copago o a la aplicación del deducible. Por ejemplo, si reserva un examen físico anual pero luego le pide a su médico que examine un sarpullido reciente y persistente, es posible que el médico trate el sarpullido como un servicio de diagnóstico independiente, por el cual podría recibir una factura dependiendo de su deducible, copagos y coseguro.
Si un beneficio está cubierto, ¿significa eso que no se requiere autorización previa?
No. Un beneficio cubierto puede requerir aún así una autorización previa. La autorización previa es un proceso de revisión que utiliza su plan de salud para garantizar que ciertos servicios especializados o de alto costo, como algunas cirugías, implantes o medicamentos de alto costo, sean médicamente necesarios antes de que usted los reciba. Si un servicio requiere autorización previa y usted recibe la atención médica sin ella, es posible que el servicio no esté cubierto y que usted deba hacerse cargo del costo total. Siempre debe consultar los detalles de su plan para verificar si un servicio requiere autorización previa antes de programar la atención. Si es miembro de Oscar, puede ver la lista completa de servicios que requieren autorización previa aquí. Para verificar si un medicamento recetado requiere autorización previa, inicie sesión en su cuenta en el sitio web para miembros o en la app Oscar y busque por el nombre del medicamento para ver los detalles de la cobertura y los precios.
Estamos aquí para ayudarle
Entender el funcionamiento de los seguros no debería ser como aprender un segundo idioma. Por eso, Oscar se ha creado de forma diferente, para que el seguro de salud sea fácil, asequible y personal. Si alguna vez tiene dudas sobre el significado de una factura o si un tratamiento está cubierto, estamos aquí para guiarle. Puede iniciar sesión en su cuenta Oscar (opens in new tab) en nuestro sitio web o en la app móvil para revisar los detalles de su plan, buscar medicamentos y consultar la cobertura, sin necesidad de adivinar.
Además de verificar su cobertura, Oscar está aquí para ayudarle a aprovechar al máximo su atención médica:
Obtenga apoyo personalizado: Ya sea que esté tratando de comprender un diagnóstico o simplemente tenga preguntas sobre una factura, su Equipo de Atención Médica está listo para ayudarle en cada paso del camino.
Priorizar la atención médica antes del deducible: Le facilitamos el acceso a la atención médica que necesita, como exámenes anuales de $0 y exámenes preventivos, para que pueda concentrarse en mantenerse saludable sin preocuparse por los gastos de bolsillo.
Utilice herramientas más inteligentes: Desde nuestro agente de salud impulsado por la IA, Oswell, hasta nuestra herramienta de precios de medicamentos recetados, le proporcionamos la tecnología que necesita para obtener respuestas rápidas y claras sobre su atención médica y sus costos.
Estamos aquí para ayudarle a navegar por el sistema y obtener la atención médica que necesita, sin sorpresas.
La cobertura médica de Oscar está suscrita por Oscar Insurance Company y sus filiales. Los servicios administrativos para todos los planes son proporcionados por Oscar Management Corporation. Todas las pólizas de seguro y los planes de beneficios colectivos contienen exclusiones y limitaciones. Para conocer la disponibilidad, los costos y los detalles completos de la cobertura, póngase en contacto con Oscar llamando al (855) 672-2788.
Esta información tiene fines solo informativos. No pretende sustituir el asesoramiento, el diagnóstico o el tratamiento médico profesional. Consulte siempre a su médico u otro profesional del cuidado de la salud calificado si tiene alguna pregunta sobre una afección médica o un tratamiento, y antes de iniciar un nuevo régimen de cuidado de la salud; tampoco debe ignorar el asesoramiento médico profesional ni retrasar un tratamiento médico a causa de la información que aquí se ofrece.
