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Un nuevo tipo de red de seguro médico
La historia de la filosofía de la red, el enfoque de construcción y la visión para el futuro de Oscar.
Tras bambalinasNuestra cultura
10 min read
Nick Reber
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Érase una vez, navegar por el sistema de atención médica era sencillo. La gente iba al médico local por problemas básicos y al hospital por cualquier problema importante. Encontraron a estos proveedores a través del boca a boca o por pura proximidad.
Si bien el sistema de atención médica moderno de hoy es mucho más complejo de lo que era a principios del siglo XX, muchas aseguradoras han conservado una visión anticuada de cómo los consumidores encuentran y acceden a la atención médica. Asumen que, dada una larga lista de médicos y sistemas médicos dentro de la red en su área, los consumidores descubrirán cómo navegar por el sistema.
Hay varios problemas con este enfoque. Primero, asume que las personas saben dónde recibir atención y qué tipo de médico consultar para un problema específico. En segundo lugar, equipara más opciones con una mejor experiencia de atención médica. Y tercero, permite cualquier número aleatorio de vías entre médicos, clínicas, hospitales y laboratorios.
Todos estos factores contribuyen a una experiencia confusa, costosa y desconectada para los consumidores que se involucran con el sistema de atención médica estadounidense. Por eso Oscar interviene para ayudar a los afiliados a coordinar la atención de los proveedores adecuados en el momento adecuado, en gran parte a través de sus redes.
Filosofía de la red de Oscar
Desde el principio, Oscar quiso crear su propia red de proveedores para garantizar la mejor experiencia posible para los miembros. Nick Reber, vicepresidente de estrategia y operaciones de proveedores de Oscar, describe la filosofía del equipo de esta manera:
“Existe una oportunidad real de agregar valor a la vida de los clientes a través de la red, y no solo ser un traspaso de pago. Uno de los grandes problemas de la atención médica es que los consumidores se quedan solos sin la información o los incentivos que necesitan para obtener una atención de alta calidad. No saben qué médicos son buenos o malos, cómo obtener la atención que necesitan o qué es razonable en términos de costo. Nuestro desafío es ofrecer los incentivos adecuados y proporcionar buena información a los afiliados. Si tomamos decisiones inteligentes sobre quién debería y quién no debería estar en nuestra red, y ayudamos a los afiliados a navegar por el sistema, podemos vender planes que sean de menor costo y mayor calidad que otras ofertas".
Guiado por esta filosofía, Oscar ha construido redes en Nueva York, San Antonio, Los Ángeles / Condado de Orange y San Francisco que no encajan cómodamente en ninguna categoría existente. No son las redes amplias y globales como las construidas por las compañías de seguros tradicionales, que brindan muchas opciones pero tienden a ser más caras, de calidad variable y difíciles de navegar. Tampoco son redes estrechas construidas alrededor de un solo grupo de proveedores.
En cambio, las redes de Oscar están curadas. Proporcionan un conjunto completo de opciones de atención como una red amplia, al tiempo que impulsan los ahorros de costos, las integraciones clínicas y los resultados de calidad de una red estrecha.
La construcción de un nuevo tipo de red requiere un enfoque novedoso. El Dr. Vinod Mitta, vicepresidente de operaciones clínicas, y su equipo trabajaron en estrecha colaboración con el equipo de la red desde el principio para dividir el mundo médico en 500 tipos diferentes de atención que los miembros podrían necesitar, hasta el nivel de la cirugía cardiotorácica congénita y la neurotología. (Para el contexto, la mayoría de las aseguradoras de salud definen solo 40-50 tipos de atención, lo que puede generar brechas de cobertura para especialidades médicas menos comunes). También definieron pares de proveedores comunes, como anestesiólogos y cirujanos, para garantizar que la red contratara a todos los jugadores para tipos específicos de atención.
La búsqueda de grandes proveedores
Una vez que el Dr. Mitta y su equipo definieron este conjunto básico de tipos de atención y combinaciones, los equipos de Investigación y Tecnología de Oscar utilizaron una variedad de fuentes de información para identificar a los mejores médicos en las áreas de servicio de Oscar en todas las especialidades médicas.
Oscar utiliza cuatro criterios clave para seleccionar posibles proveedores de la red:
Integridad de la red: Contratación con proveedores que cubren todo tipo de especialidad médica en cada área de servicio.
Calidad del proveedor: Encontrar proveedores que tengan una excelente experiencia como miembro y buenos resultados clínicos.
Cost: Evaluar los costos unitarios y las tasas de utilización, y comparar esas pautas para un tipo particular de proveedor en una región en particular.
Fricciones: Encontrar proveedores y grupos médicos que ya trabajan juntos a través de privilegios de admisión, preferencias de alta para instalaciones posteriores a la atención y patrones de derivación.
Construyendo una red de calidad
Conseguir que miles de proveedores se incorporaran en el transcurso de unos meses fue una empresa enorme. Pero encontrar los médicos y los grupos médicos adecuados fue solo el primer paso de un largo proceso de construcción de redes. Luego vino el obstáculo operativo de llamar a las oficinas, negociar tarifas, desarrollar modelos de riesgo compartido con hospitales y grupos médicos clave , envío de contratos, firma de contratos, carga de contratos firmados en la base de datos de proveedores de Oscar y sistemas de procesamiento de reclamos, y verificar para asegurarse de que la información del proveedor sea precisa.
Neha Kumar, gerente senior de productos, trabaja con un equipo de ingenieros en la infraestructura que alimenta los datos del proveedor. Este aspecto de la construcción de redes es particularmente complejo de gestionar.
“La ingesta de datos de los proveedores es fácil de escalar, pero garantizar que los datos sean precisos y mantenerlos actualizados a lo largo del tiempo es un desafío continuo. Hemos invertido en la construcción de toda una infraestructura técnica y operativa para respaldar una base de datos limpia y precisa de información de proveedores".
Construcción de red, no solo una y listo
Construir una red desde cero es un gran proyecto en sí mismo, pero el proceso no termina cuando los proveedores se registran. El equipo de investigación de Oscar es responsable de definir y evaluar la calidad de la red de forma continua.
Daniel Salas y Julian Freed-Brown, investigadores de Oscar, están a la cabeza de la optimización y puntuación de la red. Son responsables de recopilar datos de múltiples fuentes (reclamos internos, reclamos de Medicare, bases de datos a nivel estatal, la base de datos de proveedores), analizar esos datos y desarrollar algoritmos que analizan estos datos en tendencias a nivel micro y macro. Estas tendencias agregadas luego se conectan al Cuadro de Mando de la Red de Oscar, un sistema que desarrollaron para mostrar el acceso de los miembros a la atención y la calidad de la experiencia en cada región. ! [Oscar Network Scorecard] (//images.contentful.com/plyq12u1bv8a/7MSIHyS1CEmUI0wUeIWGGY/630efb8baf15c3cb92999c57605906e5/NetworkScorecard.png)
Daniel dice: “Hasta ahora, nos hemos centrado principalmente en medir el acceso geográfico a la atención. A medida que construimos nuevas redes, es fundamental saber dónde se encuentran las posibles brechas de acceso para que podamos implementar rápidamente los contratos para cubrirlas. Mientras continuamos agregando nuevos proveedores en cada una de nuestras áreas de servicio, estamos comenzando a cambiar nuestro enfoque hacia la evaluación de indicadores de calidad para poder optimizar nuestra base de proveedores existente".
La calidad es un factor importante, pero a menudo desafiante, de definir. “Nuestra definición interna de 'calidad' es ahora encontrar un hogar estable con nuestro equipo”, dice Julian.
Parte del desafío es definir y sopesar los factores que contribuyen a la calidad del proveedor. La formación médica, los años de experiencia, las tasas de complicaciones y el número de servicios realizados cada año forman parte de la ecuación, además de otras variables. Luego está la complejidad de determinar el valor en función de la calidad frente al costo, lo que permite al equipo recompensar a los proveedores de alta calidad con costos más bajos y trabajar en planes de mejora para proveedores de menor calidad con costos más altos.
A medida que el equipo de investigación continúa refinando su proceso de medición de la calidad, pueden adaptar el cuadro de mando de la red para proporcionar una visión más sofisticada de las interacciones entre proveedores y afiliados en todos los mercados, un recurso invaluable para muchos equipos internos y también una gran cosa para los afiliados.
Construcción de red curada a escala
Hasta ahora, Oscar ha comisariado redes en Texas, California y Nueva York. A medida que la empresa se expande a nuevos mercados, la pregunta fundamental es: ¿Cómo escalarán este enfoque de red?
La respuesta de Nick: una combinación de mayor mano de obra y automatización inteligente.
“Algunas partes de la contratación de la red, como llamar a las oficinas, enviar contratos por correo electrónico y fax y procesar el papeleo, seguirán siendo manuales y se ampliarán con la mano de obra”, dice Nick. “Otras partes están automatizadas. Se automatizarán aún más en el futuro para reducir el trabajo manual".
La automatización de bajo nivel, como la firma electrónica de contratos y la ingestión, ya agilizan el proceso de construcción de la red. El equipo de investigación también está desarrollando algoritmos que reducirán la toma de decisiones manual y minimizarán la necesidad de expertos de alto nivel en aspectos como el alcance del proveedor y las negociaciones de tarifas. Con el tiempo, la tecnología permitirá a los trabajadores con amplios conjuntos de habilidades hacerse cargo del proceso de contratación de principio a fin.
Construyendo vías de atención en la red
La forma tradicional de pensar sobre las redes (contratar un conjunto completo de proveedores en una variedad de especialidades en un área de servicio determinada) tiene sentido desde la perspectiva de una compañía de seguros o corredor, que ve la atención médica en un nivel macro. Pero para los consumidores individuales, esta visión de una red no es muy útil.
Cuando un paciente necesita una colonoscopia, por ejemplo, no le importa cuántos gastroenterólogos tenga una compañía de seguros en su región geográfica. Solo les importa encontrar un buen gastroenterólogo que realice procedimientos en una clínica cercana, y que no cobre un brazo y una pierna por el servicio. ! [Perspectiva de red] (//images.contentful.com/plyq12u1bv8a/3iPHeflPzyyAKgMuqaaAIa/9b71e3243ca8101863f5f4a20844ec58/NetworkPerspective.gif)
Los equipos de conserjes de Oscar ya guían a los afiliados a través de la red de manera que se centran en vías de atención específicas, es decir, un conjunto optimizado de tratamientos, dados en un orden establecido, determinado por la medicina basada en la evidencia. En el futuro, el equipo planea alinear la propia red con una perspectiva más orientada al consumidor.
El Dr. Mitta lo expresa de esta manera: “Las expectativas que los miembros tienen de sus compañías de seguros están cambiando. Las compañías de seguros están comenzando a orientar a los miembros sobre dónde y cuándo recibir atención, y bajo este nuevo modelo, tener una gran red importa mucho menos que tener la red adecuada de excelentes proveedores. En lugar de tener que lanzar la red más amplia posible, contratando con todos para apoyar las vías que a menudo toman los pacientes a través de una red, la red en sí puede construirse alrededor de vías específicas que los miembros deben seguir. A su vez, es mucho más fácil garantizar una experiencia de calidad a lo largo de todos los caminos para cada afiliado".
El trabajo que el equipo de Daniel y Julian está haciendo ahora allanará el camino hacia este tipo de diseño de red.
“Con los datos de nuestras redes, podemos evaluar la distribución de proveedores y ver a dónde van los afiliados para recibir atención. También podemos analizar los costos y las tasas de utilización en cada una de nuestras áreas de servicio. Con el tiempo, podemos usar esta información para informar cómo guiamos a los afilados a obtener la atención adecuada para un problema médico específico de los proveedores en su área ”, dice Julian.
Las vías de atención predefinidas podrían tener un impacto significativo en la experiencia de los miembros. En lugar de recorrer un directorio de proveedores y averiguar a quién consultar, si una referencia médica está en la red y qué recetas están en el formulario en cada paso de un plan de tratamiento, la red de seguros guiará a los miembros a través del proceso según su tipo de afección (diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva, etc.) o el procedimiento que necesitan (reemplazo de rodilla, reparación de válvulas cardíacas, etc.). Como resultado, los miembros obtienen acceso a una forma más intuitiva, de alta calidad y asequible de recibir atención y desarrollan una mejor comprensión de cómo cada parte del sistema funciona en conjunto.
Dado el objetivo de Oscar de brindar una mejor experiencia de atención médica, esta evolución es el siguiente paso natural en un proceso continuo de evaluación, crecimiento y optimización de sus redes.
