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Un reclamo de seguro médico es esencialmente una factura que su proveedor envía a su compañía de seguro médico por los servicios que recibió.
El reclamo contiene una cuenta línea por línea de todos los servicios que recibió y cuánto cuesta cada uno. Su aseguradora procesará su reclamo antes de emitir una explicación de beneficios para mostrarle cómo se manejó el reclamo y quién paga qué.
¿Cómo funcionan los reclamos de seguros de salud individuales?
Hay varios pasos en el proceso de reclamos:
¿Cómo sé cuánto debo?
Lo que debe por su reclamo depende de los servicios sanitarios que reciba y de cómo su plan comparta el coste con usted. Los servicios de su reclamo estarán cubiertos en su totalidad, no cubiertos o cubiertos (opens in new tab). Si tiene un deducible (opens in new tab), es posible que usted sea responsable de la factura o que comparta el costo con su aseguradora pagando una cantidad fija, llamada copago, o un porcentaje de la factura, llamado coseguro. Si debe algo, el consultorio médico, el laboratorio o el hospital le facturarán directamente.
¿Qué pasa con los reclamos de proveedores que no están en la red?
Oscar es una Organización Proveedor Exclusivo (EPO) (opens in new tab), lo que significa que no cubrimos atención fuera de Red (opens in new tab) (excepto en el caso de una emergencia, en cuyo caso procesamos el reclamo como si estuviera en Red y los miembros pagan su costo compartido habitual). Visitar a un médico que no está en la red cuando no es una emergencia es una razón por la que una Reclamación puede no estar cubierta.
Para evitar que le rechacen sus reclamos, llámenos al 1-855-672-2755 antes de recibir atención. Podemos ayudarlo a encontrar un médico en nuestra red y responder preguntas sobre cómo funciona su plan.