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Así es como las compañías de seguros clasifican y cubren los medicamentos recetados genéricos y de marca.
Al igual que la mayoría de las compañías de seguros, Oscar cubre miles de medicamentos recetados . Según la Ley de Atención Médica Asequible (opens in new tab) (también conocida como Obamacare ), todos los planes Seguro Médico que se venden en el Mercado de Seguro de Salud deben cubrir ciertos medicamentos recetados genéricos y de marca como un beneficio de salud esencial. Pero no todos los medicamentos están cubiertos por el seguro.
Formularios, también conocidos como listas de medicamentos preferidos
Su compañía de seguros tiene un formulario (opens in new tab), o lista de medicamentos preferidos, de todos los medicamentos que cubre. En el formulario figura la dosis y cantidad máximas de medicamento que se pueden recetar y que están cubiertas. También indica las autorizaciones previas (opens in new tab) que debe obtener para determinados medicamentos. Aunque puede comprar otros medicamentos que no estén en el formulario de su plan, serán más caros y es posible que su seguro no cubra ninguno de los costos.
El formulario de su aseguradora puede cambiar con el tiempo, por lo que siempre es una buena idea consultar con su compañía de seguros antes de solicitar una nueva receta.
Medicamentos de marca frente a medicamentos genéricos
Los medicamentos genéricos son medicamentos de múltiples fuentes disponibles de varios fabricantes. Estos medicamentos aprobados por la FDA se fabrican exactamente con la misma formulación de ingredientes activos que los medicamentos de marca, lo que significa que tienen la misma concentración, dosis, forma y administración. Pero debido a que no tienen un nombre de marca asociado, a menudo cuestan significativamente menos. Dicho esto, hay casos en los que los medicamentos genéricos cuestan más que las versiones de marca. Por lo tanto, pídale a su médico que verifique que sus medicamentos estén en el formulario de su aseguradora y, preferiblemente, en la lista de Nivel 1 o Nivel 2 (consulte a continuación) para asegurarse de que está obteniendo la opción más asequible.
Niveles de medicamentos recetados
Los medicamentos en un formulario se clasifican en tres niveles que se alinean con el estándar de la industria:
Medicamentos especializados
Los medicamentos especializados son medicamentos que requieren una administración y un control especiales y se usan para tratar lo que se consideran afecciones médicas crónicas graves (como trastornos inmunitarios, fibrosis quística y cáncer). Con los planes de Oscar, están disponibles en los Niveles 1 a 3, aunque con mayor frecuencia se clasifican en el Nivel 3. Pueden ser tanto de marca como genéricos. Los medicamentos especializados tienen su propio sistema de precios, pero generalmente son más costosos que todos los demás medicamentos en los Niveles 1 a 3. Por lo general, necesitará obtener una autorización previa para obtener medicamentos especializados a través de su aseguradora.
Medicamentos de mantenimiento
Los medicamentos recetados de mantenimiento generalmente se usan para tratar afecciones que se consideran crónicas o de largo plazo. Estas afecciones generalmente requieren el uso diario y regular de medicamentos. Algunos ejemplos de medicamentos de mantenimiento son los que se usan para tratar la presión arterial alta, las enfermedades cardíacas, el asma y la diabetes. Es posible que se le solicite que haga un pedido por correo de suministros más largos de estos medicamentos.
¿Y los métodos anticonceptivos?
Los anticonceptivos se consideran medicamentos preventivos (opens in new tab) y pueden estar cubiertos en su totalidad (opens in new tab) si toma un método anticonceptivo que se encuentra incluido en formulario de su plan médico. Es posible que los vea enumerados como Nivel 0.
¿Puedo ir a mi farmacia habitual para obtener mi receta?
Al igual que las aseguradoras de salud tienen médicos dentro de la red, su aseguradora también tiene farmacias dentro de la red. Eso significa que debe obtener sus medicamentos recetados en farmacias de la red para obtener la tarifa negociada por su aseguradora y para que los medicamentos estén cubiertos y cuenten para su deducible y al máximo desembolso directo.
¿Qué sucede si mi farmacia dice que mi plan no cubre mi receta?
Es posible que aún pueda obtener su receta a través del proceso de excepción de medicamentos de su aseguradora. Cada aseguradora tiene un procedimiento diferente y las reglas varían según el estado en el que viva, así que comuníquese directamente con su aseguradora para conocer los próximos pasos.
Para que un medicamento esté cubierto por el proceso de excepción, su médico debe confirmar por escrito que uno o más de los siguientes se aplican a usted:
Si recibe la excepción: Por lo general, pagará la tarifa correspondiente al nivel superior de medicamentos cubiertos por su plan. Esos pagos se tienen en cuenta para su deducible y el máximo de gastos de bolsillo.
Si se le niega un medicamento a través del proceso de excepción: Puede apelar la decisión y hacer que un tercero la revise.