Máximo desembolso directo

Su máximo desembolso directo es lo máximo que podría pagar por la atención médica cubierta en un año calendario, además de su prima mensual. Está ahí para proteger sus finanzas de grandes facturas médicas.

Dependiendo de su plan, puede pagar parte de su propia atención hasta que alcance su deducible, o puede pagar parte de la factura en copagos o coseguro. Pero una vez que sus gastos a lo largo del año alcanzan el máximo de su plan, su plan de seguro médico comienza a pagar el 100% por los servicios cubiertos siempre que reciba atención dentro de la red.

No hay límites anuales sobre lo que cubriremos si está enfermo o lesionado, y en un mundo donde una sola lesión o enfermedad podría acumular miles de dólares en facturas médicas, su máximo desembolso directo está ahí para proteja sus finanzas.

¿Cuánto es un máximo desembolso directo?

Su máximo varía según su plan. Los planes Gold y Platinum tienen primas más altas pero los máximos desmbolsos directos más bajos. Los planes Bronze, Silver y catastróficos tienen primas más bajas pero máximos desembolso directo más altos.

Si califica, los subsidios gubernamentales pueden reducir su desembolso máximo para ciertos planes Silver.

¿Por qué es importante mi máximo desembolso directo?

Su desembolso máximo generalmente entra en juego si tiene un problema de salud grave o inesperado en el que los costos pueden salirse de control rápidamente. Digamos, por ejemplo, que necesita que le extirpen el apéndice. Sin seguro, es posible que deba pagar $55,000 para recibir la atención que necesita. Pero incluso con el plan de seguro médico individual más básico, pagaría $ 6,850 como máximo en gastos médicos además de sus primas mensuales. Sí, $6,850 es mucho dinero, pero es mucho menos de lo que tendría que pagar sin seguro médico.

¿Cómo funciona un máximo desembolso directo?

Desglosémoslo usando el ejemplo anterior. Imagine que su plan se ve así:

• Su deducible es de $3,000.
• Su coseguro es del 20%.
• Su desembolso máximo directo es de $4,000.
• Su prima mensual es de $524.

Por una cirugía de $ 55,000, pagaría lo siguiente:

• Su deducible de $3,000.
• Su coseguro del 20% sobre el monto restante ($52,000) sería $10,400. Sin embargo, debido a que su máximo desembolso directo es de $4,000, en realidad solo pagaría $1,000. Luego, su plan pagará el resto de la factura ($51,000).

Entonces, en total, pagaría $4,000 (eso es $3,000 por su deducible, más $1,000 en coseguro). También continuaría pagando su prima de $524 por mes.

¿Hay alguna excepción en la que deberé dinero además de mi prima después de haber alcanzado mi máximo?

Sí, su máximo no tiene en cuenta los servicios que no cubre su plan. Estos incluyen los siguientes:

• Servicios fuera de la red . Si consulta a un médico que no pertenece a la red, tendrá que pagar el 100% del costo a menos que se considere una emergencia (en cuyo caso, su aseguradora lo tratará como un -servicio de red).
• Servicios electivos . Los procedimientos electivos como las cirugías cosméticas no se consideran “médicamente necesarios”. Lea atentamente su plan para averiguar qué cubre su aseguradora y qué no.
• Atención dental o de la vista para adultos . Estos servicios no suelen estar cubiertos por planes de seguro de salud individuales. Sin embargo, puede comprar planes dentales y de la vista separados en el mercado de atención médica.