Explicación de beneficios (EOB)

Una explicación de beneficios (EOB) es una declaración que recibe de su compañía de seguros después de recibir atención. No es una factura, pero desglosa el costo de los servicios que recibió, cuánto pagará su plan de salud y cuánto debe usted.

En el pasado, los EOB incluían muchos números y códigos con muy poca explicación de lo que significan. Las EOB se parecían tanto a facturas que las compañías de seguros empezaron a imprimir "Esto no es una factura" en la primera página. Hemos simplificado radicalmente el Oscar EOB, pero si no está acostumbrado a leer estos declaraciones, es posible que tenga algunas preguntas. Hemos respondido algunas de las preguntas más comunes a continuación.

¿Qué es una EOB y por qué me la envían?

Bien, así es como funciona. Cuando vaya al médico, el consultorio del médico enviará un reclamo a su compañía de seguros explicando los servicios que recibió y cuánto cuestan. Luego, su compañía de seguros procesa el reclamo y paga una cierta cantidad de lo que facturó su médico según sus tarifas negociadas y los beneficios incluidos en su plan de seguro. Luego, su aseguradora le envía una EOB con estos detalles, incluida la cantidad del total final que debe. Entonces, la EOB es la forma en que verá su plan de salud en acción.

Si usted es responsable de todo o parte del costo de los servicios que recibió, se lo debe al consultorio del médico, al hospital o al laboratorio que brindó el servicio, no a su compañía de seguros. Es por eso que una EOB no es técnicamente una factura. En algunos casos, por ejemplo, si debía un copago de $40 en el consultorio del médico, es posible que hayan cobrado esa cantidad por adelantado. En otros casos, es posible que le envíen una factura por separado.

¿Qué contiene un EOB?

Su EOB incluirá información sobre:

• Los servicios que recibió: Su proveedor de atención médica enumerará los procedimientos que recibió y asignará un código de facturación a cada uno. Por ejemplo, una “Visita al Consultorio” podría ser un chequeo de rutina, mientras que “Trabajo de Diagnóstico” podría ser un análisis de sangre que ordenó su médico. Puede obtener más información sobre lo que significa el código en la sección de notas.
• Fecha de cobertura: La fecha (o intervalo de fechas) en que recibió el servicio de atención médica.
• Cantidad facturada: Esta es la tarifa que cobra su médico por el servicio. Debido a que tiene seguro médico, su compañía de seguros negocia la tarifa que paga. Por lo tanto, la cantidad facturada no es la cantidad que realmente se le pagará a su proveedor de atención médica.
• Descuento del plan: Esto muestra cuánto ahorró con la tarifa negociada previamente con su aseguradora. Las tarifas negociadas por Oscar son de un diez a un 60 por ciento más bajas que el precio total del proveedor, según el servicio.
• Su plan paga: Esta es la cantidad que su aseguradora pagará a su proveedor de atención médica según la tarifa negociada y los términos de su plan.
• Responsabilidad estimada del afiliado/Usted debe: Este es el total detallado que le debe personalmente al proveedor. La cantidad que adeuda depende de la forma en que su plan de salud comparte los costos:
• Deducible: Si su plan tiene un deducible y sus gastos de atención médica aún no han alcanzado esta cantidad, su plan no pagaría nada y es posible que deba el monto total negociado tarifa por el servicio.
• Copagos y coseguro: Si ha alcanzado su deducible o no tiene un deducible, su plan puede incluir copagos o coseguro en los que paga una cantidad fija o un porcentaje de la factura. En este caso, la parte que adeuda se incluirá en la EOB. Tenga en cuenta que es posible que ya lo haya pagado durante su visita.
• Servicios no cubiertos: Algunos servicios, como cirugía estética o procedimientos de un proveedor fuera de la red, no están cubiertos por su aseguradora. Si hay cargos no cubiertos, se explicarán en la sección de notas y usted será responsable del costo de estos servicios. Estos pagos no cuentan para el deducible o el desembolso máximo de su plan.
• Notas: Por lo general, incluyen una descripción de los códigos de servicio junto con cualquier otra explicación necesaria, incluidos los servicios no cubiertos por su plan.

¿Cuándo pago?

Cuando obtiene una EOB, no paga nada de inmediato. Si solo debía un copago y lo pagó en el momento del servicio, es posible que no deba nada. Si debe un saldo, debe recibir una factura separada directamente de su proveedor. Revise su EOB cuidadosamente para asegurarse de que le estén facturando los servicios correctos.

¿Cómo puedo disputar un reclamo?

No hay nada peor que sorprenderse con la información de su EOB. Si está preocupado por algo que ve en su EOB, llame a su compañía de seguro médico para obtener ayuda. En algunos casos, si el reclamo no se envió correctamente o hubo un error de facturación, ellos pueden trabajar con usted y su proveedor para volver a enviar el reclamo.